10 Moderna strålningsolyckor som involverar medborgare

Att utnyttja atomkraft är en av mänsklighetens största prestationer. Kärnkraft är en av de renaste och mest effektiva formerna som finns tillgänglig för oss idag, och strålterapi tillåter oss att bekämpa cancer och andra sjukdomar som vi annars skulle vara maktfria mot.

Vi skulle ändå vara klokt att inte låta vår vakt när vi hanterar strålning. Visst, du har hört talas om Tjernobyl och Fukushima, men så länge du inte befinner dig i närheten av ett kärnkraftverk behöver du nog inte oroa dig för att bli oavsiktligt bestrålad ... eller hur? Inte nödvändigtvis.

Här är 10 strålningsolyckor som du nog inte hört talas om. De hände alla under de senaste 30 åren, och några av dem kunde ha varit rätt i din egen bakgård.

10 Therac-25 Maskiner
1985-1987

Therac-25 var en strålbehandlingsteknik som tillverkades av Atomic Energy of Canada Limited (AECL) 1985. Fem maskiner sändes till USA och sex användes i Kanada. Maskinerna var inblandade i sex olyckor mellan 1985 och 1987 och tre patienter dog av strålförgiftning.

Therac-25-maskinerna arbetade genom att skjuta en strålningsstråle vid en viss kroppsdel ​​med cancer. När strålen avfyrade var flera komponenter i sin väg. Viktigast bland dessa var ett flätningsfilter, som spredde den högdrivna strålen över ett större område och minskade dess kraft.

I sina tidigare maskiner hade Therac-6 och Therac-20, AECL installerat ett maskinvarulås som hindrade maskinen från att skjuta strålen utan att rotera filtret på plats. Men i Therac-25 hade denna säkerhetsåtgärd ersatts av en mjukvarulås. Det fanns ingen fysisk "lås" -enbart programvara som förmodligen skulle förhindra att maskinen bränner felaktigt. Självklart hade den här programvaran en sällsynt bugg: Enkelt uttryckt kunde man skriva ett kommando för snabbt kunna frysa mjukvarulåset och strålen skulle utan filtret på plats och ge en fullständig dos av strålning direkt till patienten.

Hur stor av en dos? I ett fall i Marietta, Georgia, fick en patient som borde ha fått en dos på cirka 200 rad i stället uppskattade 15 000-20 000 rad. För att göra saken värre användes operatörerna för att maskinerna frysde upp och levererade fel. En rapport om fallet lyder: "Therac-25 operatörer hade blivit vana vid frekventa störningar som inte hade några oöverträffade konsekvenser för patienten." Dessutom, istället för att registrera att den hade avfyrt en intensiv strålningsdos, läste skärmen "ingen dos. ”

Patienter rapporterade strålningen som känslan som "en intensiv elektrisk chock" och "en intensiv kraft av värme ... den här röda heta sensationen". Eftersom den ofiltrerade strålen levererade potentiellt dödliga doser, överlevde endast tre av de sex patienterna.

9 Kramatorsk, Ukraina
1989

Om du listar platser där du inte vill att radioaktivt material ska slås upp, ska "troligen vara högt uppe på listan" i ett betongblock direkt över ett barns säng. Så otroligt som det låter, det är precis vad som hände med invånarna i byggnad 7 på Gvardeytsiv Kantemirovtsiv Street i Kramatorsk, Ukraina, 1989.

Två familjer bebodde lägenhet 85 mellan 1980 och 1989. I den första familjen dog moren och två barn av leukemi. När det gäller den andra familjen dog den äldste sonen, och en annan blev allvarligt sjuk. Myndigheterna upptäckte bara källan när invånarna begärde att någon kom in och testa sin byggnad för strålning.

Det visade sig att en kapsel av cesium-137 hade lagt in i en betongvägg mellan två lägenheter. Cesium-137 används vanligtvis i radioisotopprocessövervakningsanordningar, och det verkar som att källan släpptes ut ur enheten och placerades i de råmaterial som senare användes för att tillverka väggen. Hur på jorden hände det här aldrig har förklarats.

Rapporten om denna fråga försöker försäkra läsaren: "Det bör noteras att källkonsolidering och kontrollåtgärder nu har stärkts avsevärt i Ukraina." Det noteras vidare att råvaror nu effektivt övervakas för strålning.

8 Kwale District, Kenya
1999

I sydöstra Kenya beslutade regeringen att spara pengar genom att reparera en grusväg med hjälp av material från den närliggande Mrima Hill. Det var billigare än åka sten från ett stenbrott 19 kilometer (12 mi) bort. Det låter som en utmärkt kostnadsbesparande åtgärd, eller hur? Så vad var problemet?

Mrima Hill studerades och befanns vara farligt radioaktivt åtta år tidigare, och rapporter skickades till alla relevanta myndigheter, enligt forskaren för undersökningen, geofysiker Jayanti Patel. "Jag skickade kopior personligen till alla relevanta ministerier", sa han. "Sedimentär sten från kullen bör inte användas för att bygga bostäder eller vägbyggnader."

Kullen, som på vissa ställen avger 50 gånger den strålning som forskarna anser vara säkra, innehåller actinium, uran, kalium-40 och mest bekymmer för lokalt hälso-thorium. Lokalbefolkningen hävdar att det har funnits mystiska dödsfall i åratal och har varit oroad över förorening från den närliggande kullen. De säger att åtgärderna i allt väsentligt är för lite, för sent.

Regeringen hade till uppgift att övervaka hälsan hos cirka 25 000 personer som utsattes för låga strålningsnivåer, avlägsna 2 795 ton material som hade använts för reparationer av väg och förklara den giftiga kullen ett skyddat område. Men med infrastrukturen på landsbygden i Kenya saknas något, är det osannolikt att lokalbefolkningen har fått den vård som behövs eller att allt giftigt material avlägsnades på ett säkert sätt.

7 nordvästra Georgien
2001

På julafton 2001 mottog Internationella Atomenergiorganet (IAEA) Nödreaktionscenter ett samtal från Georgiens nation. Tre träskare hade vandrat genom de avlägsna bergen nära Abkhaziens gräns när de kom över två mystiskt varma behållare. Titta på detta som ett lyckoslag snarare än något tvivelaktigt, de använde föremålen som "personliga värmare" när de sov i skogen över natten.

Efter ungefär tre timmar utvecklades de illamående, huvudvärk, yrsel och började kräkas. Träskyttarna var på sjukhus, och några dagar senare utvecklade de stora brännskador på huden. Även om deras brännskador var svåra och vissa blev smittade, så visade de sig helt och hållet en fullständig återhämtning. Förhoppningsvis lärde de sig några lektioner om att hålla sig borta från konstigt varma övergivna material.

IAEA trak sig ut i skogen och hittade snart de källor-kasserade sovjetiska radioisotop termoelektriska generatorer (RTG) (förfallna exempel ovan) som hade tagits bort från deras skyddande skärmning. Varje innehöll strontium-90. RTG omvandlar värmen genererad av radioaktiva isotoper till el och används i satelliter, rymdprober och andra obemannade fordon eller anläggningar. Det är okänt var dessa generatorer kom ifrån.

RTG är så farliga att IAEA: s avyttringslag för den här incidenten bestod av 25 personer, var och en utsattes för strålning av bara 40 sekunder, eftersom de flyttade generatorer till säkra, ledade trummor.

6 Bialystok, Polen
2001

Den 27 februari 2001 förlorade Bialystok Oncology Center, under en strålbehandlingstest för en patient med bröstcancer i Bialystok, kraft, bland annat till sin NEPTUN 10P-strålbehandling. Efter att strömmen startades om och maskinen kontrollerades startades terapisessionen igen. Fyra ytterligare patienter behandlades av maskinen. Alla fick behandling för postkirurgisk bröstcancer.

Efter behandlingen har patienterna rapporterat klåda och brännskador på behandlingsstället. Personalen avbröt användningen av NEPTUN 10P och undersökte den. Efter mätning av dosutgången visade det sig att maskinen gav bort betydligt högre doser av strålning än vad som var lämpligt. Vidare undersökning visade att maskinens dosövervakningssystem inte fungerade korrekt, och en elektrisk komponent i säkerhetssystemet skadades.

Kliniken hade verkligen utfört de korrekta kontrollerna vid omstart av maskinen enligt anvisningarna i instruktionsboken, men dosimetriprovning var inte nödvändig efter en nödstopp. Dessutom framgår det av en rapport att

Maskinavstängningar på grund av strömavbrott hade hänt många gånger tidigare. AC nätspänningen i sjukhusområdet var ganska instabil och så många som två strömavbrott en dag hade inträffat ibland. Upplevelsen av strålningsteknologen med tidigare strömavbrott visade att maskinen efter återupptagning utförde normalt, dvs utan någon förändring i dess strålparametrar.

Alla fem patienterna hade allvarliga skador och genomgick operation och fick hudtransplantat som ett resultat, men ingen av deras skador var dödliga. Den närvarande läkaren anklagades för brottslig oaktsamhet, men domstolarna fann att hon inte var ansvarig. Sjukhuset var böter.

5 Glasgow
2006

Lisa Norris var en 15-årig skotsk tonåring som diagnostiserats med hjärncancer. Hon ordinerades en kurs av strålbehandling på Beatson Oncology Center i Glasgow, Skottland.

Beatson använde en modul kallad Eclipse, som ingår i ett datorsystem som heter Varis, som sitt datorbehandlingsplaneringssystem. I maj 2005 uppgraderades Varis-systemet till Varis 7, vilket medförde att vissa delar av data kunde medföra att behandlingsplaner skulle överföras elektroniskt till andra delar av databasen. Men för de mest komplexa behandlingsplanerna fortsatte Beatson att använda pappersformer.

Att byta till det här nya systemet innebar att om en specifik funktion valdes av behandlingsplaneringsgruppen, ändrade den data i behandlingsplanen i förhållande till andra rapporter. Den här funktionen valdes i Lisa Norris fil. Den person som transkriberade data från den digitala behandlingsplanen till pappersformerna var dock inte medveten om skillnaden och ändrade därför inte data. Resultatet var att siffran som angetts på pappersformen för en av de "kritiska behandlingsleveransparametrarna" var signifikant högre än vad som borde ha använts.

Hur mycket högre? Mellan 5 januari och 31 januari mottog Norris doser av strålning som var cirka 58 procent större än avsedda. Den nakna huden på huvudet rodnade och blåsade och hennes föräldrar rapporterade att när hon försökte ta en kyldusch, avdunstades vattnet från hennes hud "som om du hade satt vatten i en hetpanna, så kunde du se att det gick till bubblor. ”

Lisa dog tyvärr den 18 oktober 2006. En officiell förfrågan drog slutsatsen att hon hade gått från hennes tumör, inte från strålningsdoser.

4 Arcata, Kalifornien
2008

Den 23 januari 2008 tog Jacoby Roths föräldrar sin tvååriga son till ER vid Mad River Hospital i Arcata, Kalifornien, efter att han klagade över nacksmärtor efter att ha fallit ut ur sängen natten innan. Han verkade bra, men hans läkare beställde en CT-skanning precis för att kunna kontrollera sin cervical ryggrad. En vanlig CT-skanning borde bara ta ett par minuter, och cirka 25 bilder tas. Jacobys test stoppades bara efter att hans föräldrar klagade. Han hade skannats 151 gånger i samma område, och testet varade i 61 minuter.

Överraskande ser det inte ut att maskinen inte fungerade felaktigt.(Det ersattes strax efter händelsen, men det hade redan planerats hända.) Maskinen hade varit i manuellt läge när Jacobys test ägde rum, vilket innebär att operatören skulle behöva slå knappen för att ta en bild varje gång-151 gånger.

Operatören Raven Knickerbocker hade fått sitt radiologiska tillståndslicens i december 2000. Hon lämnade Mad River Hospital två veckor efter händelsen och hennes licens avbröts den 30 september 2008. Hon bytte sin historia flera gånger, alternativt hävdar att hon bara slå på knappen fyra till sex gånger, att pojkens föräldrar distraherade henne, att skanningstabellen inte skulle röra sig rätt, och att pojkens far lutade sig på bordet. En statlig utredare drog slutsatsen att även om något av dessa påståenden var sanna, borde hon ha slutat provet.

Roths anförde kostym mot Knickerbocker och bosatte sig, även om villkoren hölls hemliga. Sjukhuset var böter 25 000 dollar, men böterna avvisades vid överklagande, eventuellt för att det här fallet endast berodde på operatörsfel. Jacoby Roth verkar glad och hälsosam, men en undersökning av hans blod visar allvarlig kromosomskada, och en expert hävdar att han sannolikt kommer att utveckla grå starr i framtiden.

3 Rio De Janeiro
2011

I oktober 2011 behandlades en sjuårig tjej med namnet Maria Eduarda vid akut lymfoblastisk leukemi vid den vänliga sjukhuset i den tredje ordningen av St. Francis of Penance i Rio de Janeiro i Brasilien, en sällsynt cancer som oftast finns i barn. Hon diagnostiserades först 2010 och hade slutfört en kemoterapi, men läkare ordnade snart radioterapi också.

Strax efter att Maria började strålning sessioner, blev hennes föräldrar oroliga, eftersom de såg att brännskador uppträder på hennes hud. Trots att de rapporterade detta till Marias läkare, blev deras farhågor avskedade, eftersom sådana brännskador var en vanlig biverkning av behandlingen.

Skadorna på Marias huvud, inklusive hårbotten och öronen, blev sämre. Flickan började snart visa tecken på hjärnskador, inklusive svårighet att tala och gå. Maria diagnostiserades äntligen med kutant strålningssyndrom - med andra ord strålar brännskador på hennes hud. Strålningen hade också börjat påverka hennes hjärna, och hon diagnostiserades med frontal lobe nekros. Maria gick bort i juni 2012.

I Maria var felet inte med maskinen, men vid beräkningen av antalet strålbehandlingar som hon skulle ta emot. Ett behandlingsfel resulterade i att Maria utsattes för en hel dos strålning i var och en av hennes åtta sessioner av strålbehandling. Den ansvariga läkaren och två tekniker åtalades med dödsfall.

2 Asos Bälten
2013

Om radioaktivt material inte borras i våra väggar ska det definitivt inte vikas runt våra torsos. Så galen som det låter, det var precis vad som hände i januari 2013, när vaksamma amerikanska gränspatrullagenter upptäckte radioaktivt material i en försändelse tvättade bälten som gjordes av modehandlaren Asos. Speciellt hade metalltapparna på banden tillverkats av radioaktivt material.

Asos återkallade de produkter som hade sålts i 14 olika länder och beställt en intern rapport. Rapporten bekräftade med tillfredsställelse, "Tyvärr är denna händelse ganska vanligt förekommande" eftersom tillverkare i Indien och Fjärran Östern använder skrotmetall för sina produkter. När skräppare letar efter skrot, hamnar de ibland på "föräldralösa" radioaktiva källor, som har glömts eller övergivits av myndigheterna istället för att kasseras korrekt och säkert. Om en radioaktiv källa och andra råmaterial smälts samman samtidigt blir radioaktiviteten instängd i den resulterande metalllegeringen.

Bälten, som innehöll 750-800 metallpinnar, kunde ha varit farliga om de användes i över 500 timmar, eller 20 dagar med kontinuerligt slitage. Det påstods att Haq International, ett företag i Indien, levererade Asos med 641 radioaktiva bälten, även om Asos använder flera olika leverantörer, och Haq International ifrågasätter fordringarna.

Asos sa att det kontaktade alla kunder som köpt produkten, och det verkar som om de var säkert återkallade.

1 Tepojaco, Mexiko
2013

En vit Volkswagen Worker-lastbil som transporterade en radioaktiv kobolt-60-teleterapi-källa från ett sjukhus till ett lagringscenter för radioaktivt avfall kapades på en bensinstation i Tepojaco, Mexiko, den 2 december 2013. Föraren tvingades ut ur fordonet vid pistolpunkt och upptagen. IAEA släppte ett uttalande som säger: "Vid den tid då lastbilen stulits, var källan ordentligt avskärmad. Källan kan dock vara extremt farlig för en person om den tas bort från avskärmningen eller om den är skadad. "

Lastbilen hittades slutligen nära staden Hueypoxtla, cirka 2,3 kilometer från var den hade blivit stulen. Naturligtvis hade skyddskåpan runt källan brutit och den högt radioaktiva kobolten-60 avlägsnades, även om den övergavs i närheten. Tjänstemän varnade för att den som öppnat materialet sannolikt skulle dö på grund av exponering för den dödliga strålningen. De varnade för att de tjuvar skulle gå till ett sjukhus, och med sina unika symptom skulle de lätt identifieras. Det fanns dock ingen ytterligare information om ärendet. Förmodligen hittades tjuvarna aldrig.